問診票

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月日

ふりがな  
氏名  
生年月日 明・大・昭・平　　　 年　　　 月　　　 日（　　　　）才
住所 〒郵便番号
自宅電話番号   希望される連絡先
自宅　：　携帯
（○で囲んでください）
携帯電話番号  
メールアドレス ＠

１．今日はどうされましたか？　○をつけてください。

■泌尿器科
尿がでにくい　尿の回数が多い　排尿時痛みがある　違和感がある　残尿感がある
尿がもれる　尿に血が混ざる　下腹部が痛い　ウミがでる　おりものが多い
陰部にできものがある　ＥＤ　男性不妊症　性病検査希望【クラミジア・淋菌・ＨＩＶ・梅毒・その他】
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

■内科
発熱（最高　　　℃）　せき　のどの痛み　鼻水　下痢　腹痛　嘔吐　頭痛　食欲不振　呼吸困難
成人病【糖尿病　　高血圧　　高脂血症】 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　）

■皮膚科
部位【頭　顔　首　手　足　腹部　陰部　臀部　爪　全身　その他（　　　　　　　）】
かゆみ　湿疹　発赤　痛み　蕁麻疹　アトピー　その他（　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　）

■整体法

■その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

２．いつからですか？　　　　　　　　　日前から

３．他院にかかっておられますか？ はい　・　いいえ

４．現在、服用中のお薬はありますか？ はい　・　いいえ
　　はい（薬品　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

５．薬や注射で、じんましんやかゆみ等アレルギー反応がでたことがありますか？
　　はい（薬品名　　　　　　　　　　症　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　・　いいえ

６．今までに大きな病気、手術をうけられたことはありますか？
　　はい（病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　・　いいえ

７．現在妊娠中ですか？ はい　・　いいえ　　　　　授乳中ですか？ はい　・　いいえ

８．当院をどこでお知りになられましたか？
　　インターネット ・ タウンページ（電話帳） ・ 駅の看板 ・ 御家族 ・ 湯の里
　　紹介（紹介者名　　　　　　　　　　　　　　） ・ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）